Гнатология. Функциональный гнатологический анализ ВНЧС и зубочелюстной системы

Функциональный гнатологический анализ — это комплексная оценка работы зубочелюстной системы: зубов и окклюзионных контактов, жевательных мышц, движений нижней челюсти и височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС).

Такое обследование может потребоваться, если болит или щёлкает челюсть, трудно широко открыть рот, неудобно смыкать зубы, напряжены жевательные мышцы, интенсивно стираются зубы, а также перед некоторыми видами сложного ортопедического и стоматологического лечения.

Главная задача функционального анализа — не найти у каждого пациента «неправильный прикус», а определить, есть ли функциональная проблема, какие структуры могут быть связаны с жалобами и какие данные необходимо учитывать при планировании лечения.

В клинике Dентал Мир в Москве проводится комплексная диагностика зубочелюстной системы. В зависимости от клинической ситуации обследование может включать клиническую оценку ВНЧС и жевательных мышц, анализ окклюзии и движений нижней челюсти, цифровое сканирование, а при наличии показаний — дополнительные инструментальные исследования.

Что такое функциональный анализ зубочелюстной системы

Зубочелюстная система работает как единый функциональный комплекс.

Во время жевания, глотания, речи и открывания рта одновременно взаимодействуют:

• зубы;

• верхняя и нижняя челюсти;

• височно-нижнечелюстные суставы;

• жевательные мышцы;

• связочный аппарат;

• нервная система.

Поэтому при функциональных жалобах недостаточно оценивать только положение отдельных зубов.

Например, пациент может иметь ровные зубные ряды, но испытывать болезненность жевательных мышц. У другого пациента выраженная стираемость зубов может существовать без боли в ВНЧС.

Функциональный анализ помогает рассматривать эти признаки не изолированно, а в контексте всей клинической картины.

Что оценивает стоматолог-гнатолог

Гнатологический анализ начинается с жалоб пациента и клинического обследования.

Врач оценивает несколько взаимосвязанных компонентов.

Височно-нижнечелюстные суставы

ВНЧС соединяют нижнюю челюсть с височными костями черепа и обеспечивают её сложные движения.

При обследовании врач обращает внимание на:

• наличие боли в области суставов;

• боль при открывании и закрывании рта;

• щелчки и другие суставные звуки;

• ограничение открывания;

• эпизоды заклинивания;

• отклонение нижней челюсти при движении;

• характер и объём движений.

При этом щелчок сам по себе не обязательно означает заболевание, требующее лечения.

Суставные звуки могут существовать без боли и существенного нарушения функции.

Клиническое значение симптома определяется всей совокупностью признаков.

Анализ жевательных мышц

Следующий компонент — состояние жевательной мускулатуры.

Врач может оценивать:

• болезненность мышц;

• напряжение;

• симметрию;

• характер боли;

• связь боли с движениями нижней челюсти;

• усталость при жевании;

• наличие привычки сжимать зубы;

• возможные признаки парафункциональной активности.

Особенно важно отличать суставную боль от мышечной, поскольку ощущения пациента могут быть похожими, а подход к лечению различается.

Например, боль около уха может восприниматься как боль непосредственно в ВНЧС, хотя её источником иногда являются окружающие мышцы или другие структуры.

Анализ движений нижней челюсти

Нижняя челюсть не движется только вверх и вниз.

При открывании рта, жевании и других функциональных движениях происходят вращение и перемещение суставных головок, а траектория движения зависит от работы обоих ВНЧС и мышц.

Во время функционального анализа оцениваются:

• максимальное открывание рта;

• траектория открывания и закрывания;

• движения нижней челюсти вправо и влево;

• выдвижение нижней челюсти вперёд;

• симметрия движений;

• наличие ограничений;

• появление боли или суставных звуков во время движения.

Клиническое исследование движений в некоторых случаях может дополняться их инструментальной регистрацией.

Что такое окклюзионный анализ

Окклюзия — это характер контактов зубов верхней и нижней челюсти.

При функциональном анализе врач оценивает не только внешний вид прикуса, но и то, как зубы взаимодействуют при смыкании и движениях нижней челюсти.

Может анализироваться:

• положение зубов;

• характер контактов при смыкании;

• контакты при движениях нижней челюсти;

• состояние существующих реставраций;

• наличие сколов;

• выраженность стираемости;

• особенности ортопедических конструкций;

• распределение функциональной нагрузки.

Однако обнаружение определённых особенностей окклюзии ещё не означает, что именно они являются причиной боли, бруксизма или заболевания ВНЧС.

Это принципиально важный момент современной функциональной диагностики.

Связан ли неправильный прикус с ВНЧС

Связь между окклюзией и височно-нижнечелюстными расстройствами значительно сложнее, чем предполагалось раньше.

Нельзя использовать универсальную формулу:

«неправильный прикус → дисфункция ВНЧС → необходимо исправить прикус».

Височно-нижнечелюстные расстройства имеют многофакторную природу.

На развитие и сохранение симптомов могут влиять суставные и мышечные факторы, травма, парафункциональная активность, особенности нервной системы, сна, поведения и другие обстоятельства.

Поэтому окклюзионный анализ является частью комплексной оценки, а не самостоятельным способом определить причину всех симптомов.

Когда нужен функциональный гнатологический анализ

Расширенная функциональная оценка особенно целесообразна, если присутствует сочетание нескольких симптомов.

Например:

• болит челюсть при жевании;

• появляется боль около уха;

• болят или быстро устают жевательные мышцы;

• челюсть щёлкает и одновременно болит;

• стало трудно широко открыть рот;

• нижняя челюсть периодически заклинивает;

• неудобно смыкать зубы;

• кажется, что привычный прикус изменился;

• зубы интенсивно стираются;

• регулярно возникают сколы зубов или реставраций;

• присутствует выраженное сжатие зубов или бруксизм.

Функциональный анализ также может быть полезен при планировании сложного стоматологического лечения, если врачу необходимо учитывать исходную функцию зубочелюстной системы.

Гнатологический анализ перед протезированием

Особое значение функциональный анализ может иметь при масштабной ортопедической реабилитации.

При изготовлении одной небольшой реставрации расширенная гнатологическая диагностика требуется далеко не каждому пациенту.

Но ситуация меняется, если планируется изменение большого количества зубов, восстановление выраженной стираемости или реконструкция окклюзионных взаимоотношений.

В таких случаях врачу необходимо определить:

• исходное состояние зубов;

• положение и движения нижней челюсти;

• состояние ВНЧС;

• состояние жевательных мышц;

• существующие окклюзионные контакты;

• степень и характер стираемости;

• объём будущих изменений.

Это позволяет планировать не только эстетику отдельных коронок или виниров, но и функциональное взаимодействие всей реставрируемой системы.

Функциональный анализ при стираемости зубов

Выраженная стираемость — одна из ситуаций, где комплексный подход особенно важен.

Однако сама стираемость не является диагнозом бруксизма или дисфункции ВНЧС.

Износ зубов может иметь механическую, химическую или сочетанную природу.

Поэтому врач оценивает:

• локализацию износа;

• форму фасеток;

• степень потери тканей;

• состояние эмали и дентина;

• наличие сколов;

• существующие реставрации;

• возможное воздействие кислот;

• признаки сжатия или скрежета зубами;

• состояние мышц и ВНЧС.

Только после этого можно обсуждать необходимость и объём восстановительного лечения.

Функциональный анализ при бруксизме

Бруксизм — это активность жевательных мышц, которая может возникать во время сна или бодрствования.

При подозрении на бруксизм функциональное обследование может включать оценку:

• жалоб пациента;

• дневного сжатия зубов;

• информации о ночном скрежете;

• жевательных мышц;

• состояния зубов;

• стираемости;

• сколов;

• существующих реставраций;

• сопутствующих симптомов ВНЧС.

Важно понимать, что фасетки стирания не позволяют самостоятельно определить наличие и интенсивность текущего бруксизма.

Поэтому диагноз не должен основываться только на внешнем виде зубов.

Функциональный анализ при боли и щелчках в ВНЧС

Если челюсть щёлкает без боли и ограничения движения, лечение может вообще не потребоваться.

Другая ситуация — когда суставные звуки сопровождаются:

• болью;

• ограничением открывания;

• эпизодами заклинивания;

• изменением траектории движения;

• другими функциональными жалобами.

В таких случаях необходимо определить, какая структура может быть источником симптомов.

Одной из возможных причин щелчка является изменение положения суставного диска, но только по звуку установить состояние внутренних структур ВНЧС невозможно.

При необходимости врач может рекомендовать дополнительную визуализацию.

КЛКТ ВНЧС

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) позволяет оценивать прежде всего костные структуры височно-нижнечелюстных суставов.

Исследование может предоставить информацию о:

• форме суставных головок;

• костных контурах;

• дегенеративных изменениях;

• некоторых структурных особенностях сустава.

Однако КЛКТ не является оптимальным методом непосредственной оценки суставного диска.

Поэтому назначение исследования зависит от того, какой клинический вопрос необходимо решить.

КЛКТ также не требуется автоматически каждому пациенту, который обращается к гнатологу.

МРТ ВНЧС

Магнитно-резонансная томография ВНЧС позволяет лучше визуализировать мягкотканные структуры сустава, включая суставной диск.

МРТ может использоваться, когда необходимо уточнить:

• положение диска;

• его взаимоотношение с суставной головкой;

• состояние мягкотканных структур;

• некоторые внутрисуставные изменения.

Но даже обнаруженное на МРТ структурное изменение необходимо сопоставлять с клиническими симптомами.

Изменения положения диска могут встречаться и у людей без выраженной боли.

Поэтому лечат пациента и его клиническую проблему, а не изображение МРТ само по себе.

Аксиография и регистрация движений нижней челюсти

Аксиография используется для инструментальной регистрации движений нижней челюсти.

Исследование позволяет получать данные о траекториях движения и анализировать их количественно.

В зависимости от клинической задачи эти данные могут использоваться:

• при функциональном обследовании;

• при планировании сложной ортопедической реабилитации;

• для передачи индивидуальной информации о движениях нижней челюсти в цифровой рабочий процесс.

При этом аксиография является дополнительным методом, а не самостоятельным тестом, который способен установить причину боли или поставить диагноз ВНЧР.

Полученные данные интерпретируются вместе с клиническим обследованием.

Электромиография жевательных мышц

Поверхностная электромиография (ЭМГ) регистрирует электрическую активность мышц.

В функциональной стоматологии она может использоваться как дополнительный инструмент оценки активности жевательной мускулатуры в определённых условиях исследования.

ЭМГ может дать врачу количественную информацию, но сама по себе не отвечает на вопрос:

«есть ли у пациента заболевание ВНЧС?»

Она также не определяет автоматически «правильное» положение нижней челюсти.

Результаты необходимо интерпретировать вместе с симптомами, клиническими данными и задачей конкретного исследования.

T-Scan и цифровой анализ окклюзии

Для дополнительного анализа зубных контактов могут применяться цифровые системы регистрации окклюзии.

T-Scan позволяет регистрировать последовательность возникновения контактов и относительное распределение окклюзионной нагрузки во времени.

Это отличается от обычной артикуляционной бумаги, которая прежде всего показывает расположение контактов.

Однако T-Scan также не является самостоятельным методом диагностики ВНЧР.

Цифровые данные помогают анализировать определённые параметры окклюзии, но должны сопоставляться с клинической ситуацией.

TENS в функциональной стоматологии

TENS — транскожная электрическая нервная стимуляция.

В некоторых направлениях функциональной и нейромышечной стоматологии метод применяется в работе с жевательной мускулатурой и при определённых клинических задачах.

При этом TENS не следует рассматривать как универсальный способ определения «идеального прикуса» или обязательный этап диагностики каждого пациента.

Как и другие дополнительные методы, он используется по показаниям и в контексте общей клинической картины.

Цифровое 3D-сканирование зубов

Внутриротовое сканирование позволяет получить трёхмерную цифровую модель зубных рядов.

Она может использоваться для оценки:

• формы зубов;

• положения зубов;

• существующих реставраций;

• выраженной стираемости;

• межзубных взаимоотношений;

• некоторых особенностей окклюзии;

• будущего цифрового планирования.

При повторном сканировании цифровые модели также можно сопоставлять для оценки изменений во времени.

В Dентал Мир для внутриротового сканирования используются CEREC Primescan и Medit i700w.

Как проходит функциональный гнатологический анализ

Объём диагностики определяется индивидуально.

Не существует правила, согласно которому каждому пациенту необходимо выполнить все доступные исследования.

Обычно логика выглядит следующим образом:

жалобы и анамнез → клиническое обследование → формулирование диагностической задачи → дополнительные исследования по показаниям → сопоставление результатов → план лечения.

1. Беседа с пациентом

Врач выясняет, что именно беспокоит пациента, когда появились симптомы и как они изменяются.

Имеет значение:

• локализация боли;

• её продолжительность;

• связь с жеванием;

• утренние или вечерние симптомы;

• щелчки;

• заклинивание;

• ограничение открывания;

• сжатие зубов;

• скрежет во сне;

• стираемость;

• проведённое ранее стоматологическое лечение.

2. Клиническое обследование

Оцениваются зубы, жевательные мышцы, ВНЧС и движения нижней челюсти.

Врач пытается определить, можно ли воспроизвести характерную для пациента боль при клиническом обследовании и с какой структурой она может быть связана.

3. Анализ зубов и окклюзии

Исследуются состояние зубов, реставраций, характер износа и контактов зубных рядов.

При необходимости используются цифровые методы регистрации.

4. Дополнительная диагностика

В зависимости от клинической задачи могут быть рекомендованы:

• КЛКТ;

• МРТ;

• аксиография;

• электромиография;

• цифровой анализ окклюзии;

• внутриротовое 3D-сканирование;

• другие исследования.

Важно: наличие оборудования в клинике не означает необходимость использовать всё оборудование каждому пациенту.

Исследование назначается тогда, когда его результат способен предоставить клинически значимую информацию.

5. Сопоставление данных

Это один из наиболее важных этапов.

Результат функционального анализа — не набор отдельных графиков, снимков и 3D-моделей.

Врач сопоставляет:

жалобы + клинические симптомы + ВНЧС + мышцы + движения + зубы + окклюзию + дополнительные исследования.

И только после этого формируется диагностическое заключение и обсуждается дальнейшая тактика.

Что показывает функциональный анализ

В зависимости от клинической ситуации обследование помогает ответить на разные вопросы.

Например:

• связан ли характер боли с ВНЧС или жевательными мышцами;

• имеется ли ограничение движений нижней челюсти;

• требуется ли визуализация ВНЧС;

• присутствуют ли значимые функциональные жалобы;

• какие особенности необходимо учитывать при протезировании;

• требуется ли дополнительная диагностика;

• необходимо ли лечение вообще;

• какие методы являются обоснованными в конкретной ситуации.

Это намного важнее попытки получить один показатель, который якобы характеризует всю зубочелюстную систему.

Что происходит после диагностики

Результат функционального анализа не обязательно заканчивается лечением.

В некоторых ситуациях пациенту достаточно наблюдения и рекомендаций.

В других случаях могут рассматриваться:

• консервативное лечение;

• изменение некоторых поведенческих факторов;

• контроль дневного сжатия зубов;

• индивидуальная окклюзионная шина;

• лечение болевых височно-нижнечелюстных расстройств;

• восстановление стёртых зубов;

• ортопедическая реабилитация;

• ортодонтическое лечение по соответствующим показаниям;

• направление к врачу другой специальности.

Выбор метода определяется установленной клинической проблемой.

Почему нельзя поставить диагноз только по одному аппарату

Современная функциональная стоматология располагает большим количеством технологий.

Можно зарегистрировать движения нижней челюсти, электрическую активность мышц, окклюзионные контакты и получить высокоточные цифровые модели.

Но большое количество цифровых данных само по себе не делает диагноз правильным.

Например:

МРТ показывает структуру сустава, но не объясняет автоматически источник боли.

ЭМГ регистрирует электрическую активность мышц, но сама не диагностирует ВНЧР.

T-Scan характеризует определённые параметры контактов зубов, но не доказывает, что окклюзия является причиной головной боли.

Аксиография регистрирует движения нижней челюсти, но сама по себе не определяет диагноз.

Поэтому основой остаётся клиническое мышление врача, а технологии используются для решения конкретных диагностических задач.

Функциональный анализ и нейромышечная стоматология

Нейромышечный подход уделяет особое внимание взаимодействию:

жевательных мышц → положения нижней челюсти → окклюзионных контактов → функции зубочелюстной системы.

Для получения дополнительной информации могут использоваться электромиография, TENS и другие инструментальные методы.

Но результаты таких исследований должны рассматриваться вместе с клиническими данными и состоянием ВНЧС.

Современный функциональный подход не должен строиться на предположении, что существует одно аппаратно вычисленное положение нижней челюсти, которое автоматически является правильным для любого пациента.

Задача врача — объединить клинические и инструментальные данные и определить, какие из них имеют значение именно для конкретного случая.

Функциональный гнатологический анализ в Dентал Мир

В клинике Dентал Мир в Москве функциональная диагностика строится как комплексная оценка зубочелюстной системы.

В зависимости от показаний могут оцениваться:

• ВНЧС;

• жевательные мышцы;

• движения нижней челюсти;

• окклюзионные контакты;

• состояние зубов и реставраций;

• выраженность стираемости;

• цифровые модели зубных рядов.

При необходимости клиническое обследование может дополняться КЛКТ и МРТ ВНЧС, аксиографией, электромиографией, цифровым анализом окклюзии, внутриротовым 3D-сканированием и другими методами.

Объём обследования определяется не количеством доступного оборудования, а диагностической задачей.

Такой подход особенно важен при сочетании боли, симптомов ВНЧС, мышечного напряжения, изменения функции и сложных окклюзионных нарушений, а также при планировании масштабной ортопедической реабилитации.

Главная цель функционального анализа — получить клинически значимую информацию о работе зубочелюстной системы и использовать её для обоснованного планирования лечения.

Частые вопросы

Что входит в гнатологический анализ?

В базовую оценку входят жалобы и анамнез, клиническое исследование ВНЧС и жевательных мышц, оценка движений нижней челюсти, зубов и окклюзии. Дополнительные исследования назначаются по показаниям.

Всем ли нужна МРТ ВНЧС?

Нет. Необходимость МРТ определяется клинической ситуацией и диагностическим вопросом. Исследование особенно информативно для оценки мягкотканных структур ВНЧС, включая суставной диск.

Можно ли определить дисфункцию ВНЧС по T-Scan?

T-Scan предоставляет информацию о временных характеристиках и относительном распределении окклюзионных контактов, но сам по себе не устанавливает диагноз височно-нижнечелюстного расстройства.

Что показывает электромиография?

Поверхностная ЭМГ регистрирует электрическую активность исследуемых мышц. Результаты используются как дополнительная информация и интерпретируются вместе с клиническим обследованием.

Для чего нужна аксиография?

Аксиография регистрирует движения нижней челюсти и позволяет количественно анализировать их траектории. Она может использоваться в функциональной диагностике и при некоторых видах ортопедического планирования.

Нужен ли гнатологический анализ перед винирами и коронками?

Расширенный анализ требуется не каждому пациенту. Его значение возрастает при масштабной реконструкции, выраженной стираемости, функциональных жалобах, симптомах ВНЧС или необходимости существенно изменить существующие окклюзионные взаимоотношения.

Можно ли определить «идеальный прикус» с помощью оборудования?

Ни один отдельный аппарат не способен самостоятельно определить универсальное «идеальное» положение челюсти для пациента. Инструментальные данные должны интерпретироваться вместе с клиническими симптомами, анатомией, функцией и задачами лечения.

Если челюсть щёлкает, обязательно ли нужно лечение?

Нет. Безболезненный щелчок без ограничения функции не всегда требует лечения. Значение имеют боль, заклинивание, ограничение движения и другие сопутствующие симптомы.

Чем функциональный анализ отличается от обычного осмотра стоматолога?

При обычном стоматологическом осмотре основное внимание часто уделяется состоянию зубов и тканей полости рта. Функциональный анализ дополнительно рассматривает работу ВНЧС, жевательных мышц, движений нижней челюсти и окклюзии как взаимосвязанных компонентов системы.